Comune di Polaveno - Provincia di Brescia
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ALLEGATO “1” all’avviso pubblico per acquisizione manifestazioni interesse

Al Comune di Polaveno
Piazza Guglielmo Marconi, 4
25060 POLAVENO (BS)
protocollo.polaveno@legal.intred.it

AVVISO PUBBLICO PER LA RACCOLTA DI MANIFESTAZIONI DI INTERESSE PER AFFIDAMENTO DIRETTO PREORDINATO ALLA STIPULA CON UNICO OPERATORE ECONOMICO DI UN ACCORDO QUADRO PER LO SVOLGIMENTO DEL SERVIZIO DI ASSISTENZA AD PERSONAM PER GLI ANNI SCOLASTICI 2023/2024, 2024/2025 
ai sensi del combinato disposto degli articoli 50 comma 1 lett. b) e 59 del D.Lgs. 31 marzo 2023 n 36

Manifestazione d’interesse e dichiarazione possesso requisiti

Il/La sottoscritto/a _________________________________ codice fiscale ___________________________  nato a ________________________________________________ il ______________________________nella sua qualità di _________________________________________________ autorizzato a rappresentare legalmente l'impresa ____________________________________________________________ manifesta il proprio interesse a partecipare alla procedura per l’affidamento della fornitura in oggetto come: (barrare la casella che interessa) 

□impresa singola 

□impresa capogruppo dell’associazione temporanea __________________________________________________________________________________________ 
□altro (specificare) ______________________________________________________________________
e, a tal fine consapevole della responsabilità penale a cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci, ai sensi dell'art. 76 del DPR n. 445/2000:

DICHIARA
DATI GENERALI DELL'IMPRESA 
Ragione sociale__________________________________________________________________________ 
Forma giuridica __________________________________________________________________________ 
P.IVA ____________________________________________________________________________________ 
Codice fiscale ___________________________________________________________________________ 
Posta elettronica certificata (pec)________________________________________________________  
sede legale _____________________________________________ Prov. (_____) Cap. ______________ 
via/piazza _____________________________________________________________ n. ______________ 
numero telefono ______________________ e-mail ___________________________________________ 
referente Sig. ___________________________________________________________________________

MANIFESTA L’INTERESSE
per la procedura in oggetto. 
A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 445/2000 e pienamente consapevole delle conseguenze per dichiarazioni false e mendaci 
DICHIARA
1.	di prendere atto e accettare che la presente manifestazione di interesse non vincola in alcun modo il Comune di Polaveno, il quale si riserva di sospendere, modificare o annullare, in tutto o in parte in qualsiasi momento, il procedimento avviato, e di non dare seguito al successivo affidamento mediante accordo quadro senza che i soggetti richiedenti possano vantare alcuna pretesa;
2.	di essere a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e speciali richiesti per l’affidamento che invece dovranno essere dichiarati dall’interessato e verificati nei modi di legge in occasione della procedura negoziata di affidamento;
3.	che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di ……………………………… per la seguente attività ……………………………………………………… e che i dati dell’iscrizione sono i seguenti:  
numero  di  iscrizione…..……………………………………. data  di  iscrizione  …….....…….  durata /data termine…..………………………………...….........……..………………………….. forma giuridica……………………………………………………………………………….….……...….. 
(oppure) 
che l’impresa se Cooperativa è iscritta all’Albo delle Società Cooperative presso il Ministero delle  Attività  produttive  a  cura  della  Camera  di  Commercio  per  la  seguente  attività ………………………................…………………………………, e che i dati dell’iscrizione sono i seguenti: 
numero di iscrizione ………….....…….………… data di iscrizione ………….…………….………… durata/ data termine.…………………………………………………………………………… forma giuridica …………………………………...……...………....... 
(oppure)
che l’impresa, se Cooperativa Sociale è iscritta all’Albo Regionale delle Cooperative Sociali per la seguente attività ………………………………………… e che i dati dell’iscrizione sono i seguenti: 
numero di iscrizione …………………………......……  data di iscrizione ……....…………………………. durata/data termine ………………………………………………….. forma giuridica ……………………………………………………………………………………………….
(oppure) 
che l’impresa, se Fondazione, è iscritta al REA presso la CCIAA e al registro regionale per  le  persone giuridica per la seguente attività ………………………………………… e che i dati dell’iscrizione  sono i seguenti: 
numero di iscrizione ……………….…………data di iscrizione…………….…………….………… durata /data termine ………………………… forma giuridica …………………………………...……...…......……. 
4.	non trovarsi in alcuna delle condizioni ostative di cui agli artt. 94 e seguenti del D.Lgs. 36/2023; 
5.	di essere in regola, ai sensi dell’art.17, della legge 12 marzo 1999, n. 68, con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, nonché di avere ottemperato agli obblighi previsti dalle disposizioni contenute nelle sopra citata norma di legge; 
(oppure) 
di non essere soggetto, ai sensi dell’art.17 della legge 12 marzo 1999, n. 68, agli obblighi previsti dalle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, nonché all’ottemperanza degli obblighi sanciti  dalla citata legge; 
6.	la non sussistenza di cause di impedimento a contrattare con la pubblica amministrazione secondo quanto previsto dal D.Lgs. 8/6/2001, n. 231; 
7.	di non essersi avvalsi di piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383 del 2001; 
(oppure) 
di essersi avvalsi  di  piani  individuali  di  emersione  di  cui  alla  legge  n.383  del  2001  ma  che  il  periodo di emersione si è concluso; 
8.	di non essere stati  destinatari,  nell’ultimo  biennio,  di  provvedimenti  interdettivi  alla  contrattazione  con  le  pubbliche amministrazioni ed alla partecipazione a gare pubbliche, ai sensi dell’art.36-bis del D.L. 4/7/2006,  n. 223 convertito in Legge 4/8/2006, n. 248; 
9.	l’insussistenza di rapporti di controllo o  collegamento,  ai  sensi  dell’art.  2359  Codice  Civile,  con altre  società concorrenti alla stessa gara, nonché di non partecipare alla procedura di che trattasi contestualmente  come ditta singola e come associazione temporanea di imprese o consorzio (anche tra cooperative) ed infine,  che  non  vi  sono  coincidenze  tra  il  legale  rappresentante  della  ditta  per  la  quale  si  presenta  istanza  di  partecipazione con altri legali rappresentanti di ditte che hanno presentato o che presenteranno offerta per la  stessa gara; 
10.	di essere in  regola  con  gli  obblighi  relativi  al pagamento  dei  contributi  previdenziali  e  assistenziali  a  favore dei lavoratori, secondo la vigente legislazione e di applicare le norme contrattuali di settore; 
11.	di essere in regola con gli obblighi relativi alla sicurezza, di essere in possesso di un proprio documento di  valutazione  dei  rischi  e  aver  provveduto  alla  nomina  di  un  responsabile  del  servizio  di  prevenzione  e  protezione ai sensi del D.Lgs. 81/2008; 
12.	di accettare incondizionatamente le norme e le disposizioni previste dall’avviso pubblico al quale la presente manifestazione d’interesse costituisce risposta; 
13.	di assumere tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui all’art. 3 della legge 13 agosto 2010, n. 136 e successive modifiche ed integrazioni; 
14.	in caso di aggiudicazione della commessa e di attivazione dei contratti applicativi, di impegnarsi a ottemperare alla clausola sociale di cui all’art. 57 del D.Lgs. 36/2023;
15.	(in  caso  di  raggruppamenti)  che le  singole imprese  svolgeranno le relative  parti del  servizio  come  di seguito indicato:

Dichiara inoltre:

a)	che non hanno presentato manifestazione d’interesse alla medesima procedura altre imprese o ditte nei cui confronti esistono rapporti di collegamento o controllo, determinati in base ai criteri di cui all'art. 2359 del Codice Civile; 
b)	di non essersi reso  gravemente  colpevole  di  false  dichiarazioni  nel  fornire  informazioni  richieste  relativamente alla verifica del possesso dei requisiti generali e di quelli di capacità tecnica, finanziaria ed  economica per la partecipazione a gare d'appalto; 
c)	di aver esaminato l’avviso pubblico di raccolta manifestazioni di interesse e di aver conoscenza piena ed integrale di tutte le disposizioni e clausole in essi contenute; 
d)	di aver tenuto conto, nella preparazione della propria offerta: 
-	degli obblighi derivanti dal C.C.N.L. di categoria e delle relative disposizioni in materia di retribuzione del lavoro, di sicurezza, di condizioni di lavoro, di previdenza e assistenza in vigore; 
-	degli obblighi  e  degli  oneri  relativi  alle  disposizioni  in  materia  di  lavoro,  sicurezza  sul  lavoro,  prevenzione infortuni, previdenza, assistenza e tutela dei dati personali previsti dalla vigente normativa  (in particolare dal D. Lgs. n. 81/2008, e dal D. Lgs. n. 196/2003, così come integrato e modificato dal  D.Lgs. 10.08.2018 n. 101); 
e)	di  aver  preso  conoscenza  delle  condizioni  locali,  nonché  di  tutte  le  circostanze  generali  e  particolari  suscettibili  di  influire  sulla  determinazione  del  prezzo,  sulle  condizioni  contrattuali  e  sull'esecuzione  del  servizio e di aver giudicato il servizio stesso realizzabile, il prezzo remunerativo e tale da consentire l'offerta  prodotta,  attestando  altresì  di  aver  effettuato  una verifica  della  disponibilità  del  personale  necessario  per l'esecuzione del servizio nonché la disponibilità dei mezzi necessari ed adeguati all'entità e alla tipologia del  servizio;
f)	di esser pienamente consapevoli che la procedura è preordinata alla stipula di accordo quadro con unico operatore economico e che, pertanto, non sussiste obbligo di acquisto in tutto o in parte da parte del Comune di Polaveno, mentre obbligherà il sottoscritto operatore economico, laddove richiesto, a rendere le prestazioni. Tale contratto ha valenza meramente normativa e è volta a disciplinare le condizioni dei futuri e eventuali contratti. Le obbligazioni giuridicamente perfezionate sorgeranno con l’attivazione dei contratti applicativi, in adesione all’accordo quadro, unitamente ai quali il Comune procederà a assumere il necessario impegno di spesa;

Ulteriori dati: 
DATI  ANAGRAFICI  E  DI  RESIDENZA  DI  TUTTI  I  SOCI,  AMMINISTRATORI,  SOCI  ACCOMANDATARI (Consiglio d’Amministrazione, Legali Rappresentanti, Procuratori, ecc..):

Cognome:………………………………..…Nome:…………………………………………………….……... 
Nato/a a:…………………………….………………………(……) – il:………………………………..…… 
Residente:……………………………………………………………………………………..(………….….) 
Carica Sociale:………………………………………………………………………………………………... 

Cognome:………………………………..…Nome:…………………………………………………….……... 
Nato/a a:…………………………….………………………(……) – il:………………………………..…… 
Residente:……………………………………………………………………………………..(………….….) 
Carica Sociale:………………………………………………………………………………………………... 

Cognome:………………………………..…Nome:…………………………………………………….……... 
Nato/a a:…………………………….………………………(……) – il:………………………………..…… 
Residente:……………………………………………………………………………………..(………….….) 
Carica Sociale:………………………………………………………………………………………………...

Referente che potrà essere contattato per eventuali chiarimenti:
Sig. …………………………………………, qualifica ……………………………………………………... 
Tel. …………………………………………, fax ………………………………………………………..…... 
e-mail: ……………………………………………, cell. : …………………………………………………… 

dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs 196/2003, così come integrato e modificato dal D.Lgs. 10.08.2018 n. 101, che i dati personali raccolti saranno raccolti, organizzati e conservati per le finalità di gestione della gara e trattati, anche con strumenti informatici. L’interessato prende atto di godere dei diritti di cui all’art.13 della citata legge, tra i quali figura il diritto all’accesso dei dati che lo riguardano nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data 									Firma digitale